Запись на прием

Для записи на душепопечение ознакомьтесь с Соглашением взаимопонимания и подробно заполните анкету (см. ниже) или скачайте печатный вариант анкеты, распечатайте и заполните ее, а результат отсканируйте или сфотографируйте и пришлите на электронную почту helpforheart@gmail.com.

1. Личная информация
2. Ф. И. О.(required)
3. Год рождения(required)
4. Город и страна проживания(required)
5. Телефон (для Украины)
6. E-mail(valid email required)
7. Профессия(required)
9. Семья
10. Имя супруга(и)
11. Профессия
12. Год рождения
13. Год бракосочетания
14. Сколько времени вы встречались до брака?
15. Были ли у вас предыдущие браки? нет да
16. Дети, в том числе усыновленные или умершие:Имя, возраст
17. Как ваш супруг(а) смотрит на ваше желание пройти душепопечение? согласен(а) присоединиться возражает не возражает не знает об этом
18. Сколько у вас братьев и сестер?
19. Какой вы по счету в семье?
20. Живы ли ваши родители?
21. Отец Мать
22. Опишите отношения, которые у вас сложились с отцом:
23. Опишите отношения, которые у вас сложились с матерью:
24. Жили ли вы с кем-то, кроме ваших родителей (уточните)?
26. Физическое здоровье
27. Опишите состояние вашего здоровья
28. Хронические заболевания
29. Тяжелые заболевания или увечья
30. Дата последнего медобследования
31. Лекарства, которые вы принимаете на данный момент и их дозы:
32. Лекарства, влияющие на эмоциональное состояние:
33. Употребляете ли вы алкоголь, курите (сейчас и в прошлом)?
34. Беспокоит ли вас здоровье на данный момент?
35. Применимо ли что-либо из перечисленного к вам?
36. за мной постоянно кто-то наблюдает лица искажены цвета слишком яркие
    не могу правильно определять расстояние беспокоят галлюцинации боюсь ограниченного пространства
    великолепный слух недавние изменения в весе недавние изменения в диете
    недавние изменения во сне
38. Только для женщин
39. Перечислите любые осложнения, связанные с менструальным циклом, симптомы и лечение:
41. Предшествующий опыт душепопечения
42. Коротко опишите предыдущие встречи с пасторами, докторами, психиатрами, психотерапевтами (дата, симптомы, диагноз, лечение, продолжительность):
43. Книги, которые вы читали, желая решить проблему:
45. Духовное состояние
46. Опишите ваше текущее духовное состояние:(required)
47. Объясните все недавние изменения, произошедшие в вашей духовной жизни:
48. Если бы вы умерли сегодня, попали бы вы на небеса? да нет (required)
49. Если бы вы предстали перед Богом и Он спросил вас: «Почему я должен впускать тебя на небеса?», что бы вы ответили?(required)
50. Посещаете ли вы поместную церковь? да нет (required)
51. Название церкви (город):
52. Кол-во посещений в месяц:
53. Опишите, какую роль Библия играет в вашей повседневной жизни:
55. Самопознание
56. Что относится к вам?
57. активный амбициозный уверенный
    упорный нервный трудолюбивый
    нетерпеливый импульсивный изменчивый
    добрый подавленный возбудимый
    с воображением спокойный серьезный
    добродушный скромный благожелательный
    интроверт экстраверт располагающий
    лидер тихий покорный
    духовный одинокий чувствительный
    обеспокоенный замкнутый застенчивый
58. Завершите предложения:
59. Самую большую радость в жизни я испытал, когда…
60. Я был собой доволен больше всего, когда…
61. Больше всего я люблю…
62. Мой самый сильный страх — это…
63. Больше всего любимым я себя чувствовал, когда…
64. Моим самым большим разочарованием в жизни было…
65. Моей самой большой обидой было…
66. Оглядываясь на свою жизнь, я больше всего стыжусь…
67. С разочарованием я обычно справляюсь, делая…
68. С конфликтом я обычно справляюсь, делая…
69. Мое самое большое испытание…
70. Что вас беспокоит?
71. гнев волнение апатия
    горечь изменения в стиле жизни дети
    депрессия обман зависть
    семья страх обжорство
    вина здоровье гомосексуализм
    память частая смена настроений бунт
    секс сон искушение
    порок беспокойство другое
72. Кратко ответьте на вопросы:
73. Что привело вас сюда? Назовите проблемные сферы:(required)
74. Что вы предпринимали для решения этих проблем?(required)
75. Каковы ваши ожидания от душепопечения?(required)
76. Соглашение взаимопонимания
77. Вы согласны с Соглашением взаимопонимания?